El delirium, es quizás uno de los síndromes de mayor presentación en el adulto mayor ante una enfermedad aguda y sin duda representa un fenómeno con un alto impacto a nivel familiar y médico. En muchas ocasiones, puede ser la única manifestación clínica indicativa de una enfermedad grave en el anciano.
“ Un paciente confuso, genera mucha confusión “
Se define como un síndrome mental transitorio con alteraciones a nivel de conciencia, atención y percepción. Se caracteriza por presentar trastornos globales de las funciones cognitivas (pensamiento, memoria, orientación, lenguaje). Puede tener una repercusión importante en el ciclo sueño-vigilia y actividad psicomotora del organismo.
El inicio suele ser brusco con evolución fluctuante, que puede tener una duración de horas, días, semanas o meses para su total remisión. El delirium representa un reflejo de la fragilidad y vulnerabilidad que caracteriza al adulto mayor con reservas fisiológicas bajas. Nunca debe atribuirse a un estado demencial. Un error visto frecuentemente.
Actualmente el delirium es el ejemplo más claro de un problema que debe ser valorado, diagnosticado y tratado por un médico geriatra. La importancia radica que no es percibido como un síndrome por el personal de salud, creando confusión para su manejo. A simple vista puede parecer un trastorno neurológico (solo el 10% de los casos lo es), llevando al adulto mayor a estudios y abordajes médicos innecesarios, descuidando áreas de vital importancia para un tratamiento oportuno.
Ejemplos de sinónimos utilizados para nombrar este padecimiento
( no son correctos y deben evitarse )
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Síndrome orgánico cerebral |
Demencia senil |
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Estado confusional agudo |
Insuficiencia cerebral aguda |
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Síndrome cerebral agudo |
Encefalopatía senil |
La hospitalización constituye una de las causas más comunes de delirium en el adulto mayor. El uso de terapias intensivas y procedimientos quirúrgicos, aumenta la capacidad del adulto mayor a presentarlo. El uso de polifarmacia hospitalaria, técnicas invasivas (uso de sondas, catéteres, sujeción, etc), un ambiente adverso y cualquier situación que afecte la homeostasis, puede ser el origen de delirium.
A nivel de consulta es muy común enfrentarnos a delirium provocado por deshidrataciones severas, efectos adversos a fármacos, caídas, traumatismos, descontroles metabólicos, ambientes adversos ( cambio de domicilio, cambio de muebles, cambio de objetos, entre otros ). Las infecciones con presentación atípica como lo es en el adulto mayor en su gran mayoría; el delirum puede representar la única afección que se valore en el adulto mayor.
El delirium puede ser de tres tipos:
- Hiperactivo: caracterizado por un estado de agitación psicomotora, trastornos del sueño de tipo insomnio, alucinaciones, incoherencia, alteraciones en la marcha y agresividad.
- Hipoactivo: caracterizado por una disminución en la actividad y vigilancia. Su estado de conciencia se deprime de forma progresiva y puede llegar al estupor. Puede pasar inadvertido con facilidad por lo que aumenta de forma considerable la mortalidad y morbilidad.
- Mixto: probablemente el más frecuente. Se alterna ambos estados previos, muy agitado por las noches, apático en el día, alternando varios episodios inesperados de agitación psicomotora.
Características clínicas del delirium
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Inicio agudo |
Déficit atención | Alucinaciones ( personas, familiares finados, insectos, animales ) |
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Curso fluctuante |
Somnolencia-Estupor | Escuchar música, sonidos, voces |
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Alteraciones en la memoria reciente |
Trastornos sueño-ciclo-vigilia |
Pensamiento desorganizado |
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Desorientación |
Llanto fácil |
Ideas delirantes de persecución y amenaza |
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Euforia |
Agresividad |
Lenguaje grosero |
FACTORES PREDISPONENTES
En la gran mayoría de los casos existen factores predisponentes que aumentan la capacidad del organismo a presentar delirium. Son aquellos que ya existen en el adulto mayor, lo hacen más vulnerable, pero no son la causa directa de aparición de delirium.
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Edad avanzada |
Fracturas |
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Fragilidad |
Depresión |
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Demencia o deterioro cognitivo |
Dependencia |
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Múltiples enfermedades |
Alzheimer |
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Desnutrición |
Parkinson |
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Déficit visual, auditivo |
Alcoholismo |
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Hospitalización urgente |
Aislamiento social – delirium previo |
FACTORES PRECIPITANTES
Son aquellas situaciones que contribuyen de manera directa a desencadenar delirium. Suelen aparecer varios factores precipitantes en un mismo paciente.
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Enfermedades crónicas ( insuficiencia hepática, renal ) |
Inmovilización – cambios ambientales |
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Enfermedad aguda ( insuficiencia respiratoria aguda, infarto miocardio, infecciones, hipoglucemia, fiebre, infarto cerebral ) |
Dolor |
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Polifarmacia ( psicotrópicos ) |
Reacción alérgica |
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Abstinencia de alcohol y benzodiacepinas |
Intervenciones quirúrgicas |
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Hospitalización |
Iatrogenias |
SÍNDROME DE LA PUESTA DEL SOL
Este corresponde a un periodo de agitación que se presenta hacia el atardecer, sobre todo en pacientes con demencia. Una crisis no controlada, puede desencadenar un periodo prolongado de delirium. Este se puede interpretar a que la oscuridad se vuelve una amenaza en la seguridad y pérdida de control en el adulto mayor. También es bien conocido que el delirium empeora al atardecer. Es algo que se especifica siempre a los familiares y cuidadores.
Hasta el momento no parece difícil considerar que el delirium suele ser multifactorial y todo un reto para el médico geriatra. A pesar de la importancia que representa en el adulto mayor, de manera sorprendente se conoce que hasta el 60-70% de los casos no son diagnosticados de forma correcta. Al ser una entidad con una base fundamental clínica, se requiere de conocimientos amplios y de experiencia, para un acertado diagnóstico y tratamiento.
Se han diseñado instrumentos que permiten de una forma sistematizada apoyar al médico en el diagnóstico. El más usado es el llamado “ método de evaluación del estado confusional “. Es aplicado a nivel mundial con excelentes resultados. Es por mucho la más utilizada y sencilla de aplicar. Incluso puede ser utilizada por personal no médico, que tenga adiestramiento en su uso.
Al hablar de tratamiento del delirium, es importante destacar que la intervención de la familia, cuidadores y personal de salud, juega un papel clave para su rápida identificación. Por lo general el adulto mayor presenta datos clínicos días antes de presentar delirium, el poder reconocer un problema a tiempo, tendrá mejores expectativas en cuanto a tratamiento se refiere.
El medico geriatra, será el especialista ideal con los conocimientos necesarios para poder establecer las medidas farmacológicas requeridas, así como el plan a seguir por parte de familiares y cuidadores, que ayuden a mejorar de manera más rápida y efectiva la presentación de delirium. Nunca dejar de recordar que el tratamiento es holístico.
Vale la pena mencionar que el delirium puede poner en jaque literalmente a toda una familia. Suele caerse en la desesperación ante la situación clínica del adulto mayor ( se entiende que no es grato ver a un ser querido ante un síndrome mental tan impactante ), y más cuando se experimenta por primera vez. Acercarse a su médico geriatra, será la forma más precisa de enfrentar este problema y la base para poder entenderla.
Uno de los principales obstáculos para la prevención del delirium, es que sus principales factores predisponentes como la edad, déficit cognitivo y la presencia de enfermedades, no son modificables. Aún con estos obstáculos, se debe trabajar con mucha determinación en los factores que si podemos mejorar tanto en el aspecto médico y familiar. La prevención es muy noble y sabia, siempre nos otorga un beneficio.
Siempre recuerdo a familiares que la presentación de delirium, no siempre implica un mal cuidado del adulto mayor. Debemos ser sensibles ante la situación, nuestra participación es fundamental para que este síndrome sea entendido.
“La presencia de delirium debe tomarse siempre como una ventaja, aún por lo complejo que parece, nos otorga ese primer dato clínico que necesita el medico geriatra para saber que existe una enfermedad aguda o algún factor precipitante en el adulto mayor, que puede ser potencialmente grave. Podremos identificarlo y actuar lo más pronto posible.